Preoperatif Risk Analizi

🇹🇷 TR 🇬🇧 EN

Bu form tanı koymaz. Nihai karar klinisyene aittir.

Kişisel & Prosedür

Sağlık & İlaçlar

Alışkanlıklar

Beklentiler & Onay

Kişisel Bilgiler ve Prosedür

Planlanan Prosedür *

Aynı bölgede önceki ameliyat var mı? *

Ad Soyad *

Telefon *

E-posta * (Bilgilendirmeler için)

Yaş *

Cinsiyet *

Boy (cm) *

Kilo (kg) *

Hesaplanan Vücut Kitle İndeksi (BMI):

Sağlık Geçmişi ve İlaçlar

Operasyon risklerini doğru değerlendirebilmemiz için lütfen eksiksiz doldurun.

Düzenli Kullanılan Önemli İlaç Grupları

Aşağıdaki ilaç gruplarından herhangi birini kullanıyorsanız (veya yakın zamanda bıraktıysanız) lütfen işaretleyiniz:

Kan Sulandırıcı (Aspirin, Coraspin, Plavix vb.) Doğum Kontrol / Hormon (Yazz, Microgynon vb.) Zayıflama İğnesi/İlacı (Ozempic, Saxenda vb.) Ağır Akne İlacı (Roaccutane, Zoretanin vb.) Psikiyatrik İlaç (Antidepresan, Xanax vb.) Kortizon / Steroid Tedavisi

Diğer Düzenli İlaçlar / Takviyeler

Kardiyak Hastalık

Kalp yetmezliği, kapak hastalığı, ritim bozukluğu, kriz geçmişi.

Hayır Evet

DVT / Pulmoner Emboli

Bacakta derin ven trombozu (pıhtı) veya akciğere pıhtı atma öyküsü.

Hayır Evet

Diyabet (Şeker Hastalığı)

Tip 1 veya Tip 2 diyabet tanısı.

Hayır Evet

Hipertansiyon

Tanı konulmuş tansiyon yüksekliği (ilaç kullansanız dahi).

Hayır Evet

Aktif Malignite (Kanser)

Devam eden kanser tedavisi veya yakın zamanda tanı.

Hayır Evet

Kötü Yara İyileşmesi (Skar)

Önceki kesilerde keloid, kabarık, kırmızı veya genişlemiş iz.

Hayır Evet

Önceki Gebelik / Sezaryen

Karın germe (Tummy Tuck) prosedürü için karın kası durumunu değerlendirmek adına gereklidir.

Hayır Evet

Diğer hastalık veya ameliyat geçmişiniz (Serbest Metin)

Alışkanlıklar

Cerrahi iyileşme ve riski doğrudan etkileyen yaşam tarzı bilgileri.

Sigara / Tütün Kullanımı *

Nikotin, yara iyileşmesini ve kan dolaşımını ciddi şekilde bozar.

Hiç kullanmadım Bıraktım — 6 aydan fazla önce Bıraktım — son 6 ay içinde (Risk devam edebilir) Aktif içiyorum / Elektronik sigara kullanıyorum

Detay (Günde kaç adet? / Tam olarak ne zaman bıraktınız?)

Alkol Tüketimi

Kullanmıyorum Sosyal (ara sıra) Düzenli (haftada birkaç kez)

Büyük Kilo Kaybı (>15 kg)

Son 2 yıl içinde (Diyet veya mide ameliyatı ile).

Hayır Evet

Beklentileriniz ve Onay

Operasyondan beklentileriniz ve yasal beyanınız.

Beklentilerinizi kısaca yazın *

Hukuki Beyan ve Rıza

Bu dijital formda belirttiğim tüm sağlık geçmişimin, geçirdiğim hastalıkların, ameliyatların, alışkanlıklarımın ve kullandığım ilaçların eksiksiz ve doğru olduğunu beyan ederim. Mevcut bir hastalığımı veya ilacımı gizlemem, yanlış veya eksik bildirmem durumunda oluşabilecek anestezi ve cerrahi komplikasyonlarda tüm tıbbi ve hukuki sorumluluğun şahsıma ait olduğunu, bu beyanımın dijital zaman damgası ile kayıt altına alındığını kabul ediyorum.

Formunuz Başarıyla İletildi

Ön değerlendirme formunuz kliniğimize güvenli bir şekilde ulaşmıştır. Hekimimiz değerlendirmeyi yaptıktan sonra ekibimiz sizinle iletişime geçecektir.

Vaka Takip ID